В настоящее время обязательное медицинское страхование, как ключевой элемент российской системы здравоохранения, часто является объектом критики. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме. Существуют также и другие проблемы данной системы, в том числе проблемы правового регулирования, раскрытые в данном исследовании.Обеспечение необходимого уровня качества оказания медицинской помощи, своевременности и бесплатности ее оказания, модернизация системы финансирования ОМС, совершенствование системы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должны являться одними из самых приоритетных задач Российской Федерации на современном этапе развития.
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
Е.О. Шиш, студентка 3 курса,
ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ»
Научный руководитель: О.Н. Петюкова, д.ю.н., к.и.н., профессор,
ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ»
В Российской Федерации развитие института обязательного медицинского страхования началось с принятием Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [4]. В данном законе не было четко закреплено правовое положение Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Отсутствовали нормы, которые раскрывали бы права страховых медицинских организаций по контролю качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи. В целом структура организации и управления системой обязательного медицинского страхования имела свои недостатки.
С целью устранения перечисленных пробелов в законодательстве был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании) [2]. Данный закон определяет правовые основы обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и обязанности, а также юридическую ответственность.
Важно отметить, что каждому человеку гарантировано право на медицинскую помощь и охрану здоровья. Данное право относится к числу конституционно защищаемых ценностей. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений [1].
Одним из основных прав застрахованных лиц является право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Объем ее оказания гражданам государственными и муниципальными медицинскими учреждениями устанавливаются федеральными и территориальными программами государственных гарантий, которые разрабатываются на каждый календарный год Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной власти субъектов РФ – на региональном уровне соответственно. Актуальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 [5]. В соответствии с данной программой медицинскими организациями оказываются:
первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
скорая медицинская помощь;
специализированная медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь.
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья) провозглашен принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи [3]. Также согласно данному принципу не допускается взимание платы за оказание бесплатной медицинской помощи. Стоить отметить правило в п. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании, согласно которому застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Данная норма создала на практике проблему, когда отсутствие полиса ОМС может служить основанием для отказа в медицинской помощи. Такое положение прямо противоречит упомянутой ранее статье 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституция РФ говорит не о застрахованных лицах, а о гражданах России, из этого следует, что для получения бесплатной медицинской помощи достаточно быть лишь гражданином Российской Федерации. Более того, часто в экстренных случаях до того, как врач осмотрит пациента, сложно ответить, экстренный ли это случай или плановый, а оценка тяжести состояния пациента и установление диагноза требуют специальных медицинских знаний и уже являются оказанной медицинской услугой.
В конце 2012 года Министерство здравоохранения РФ в своем Письме разъяснило, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов оказывается скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь не по признаку обязательной идентификации граждан в системе ОМС [7]. Однако данные нормы носят лишь рекомендательный характер в силу того, что письма федеральных органов исполнительной власти носят ненормативный характер. Соответствующая проблема правоприменения получила освещение, к примеру, в монографии «Социальная защита семьи: совершенствование механизма правового регулирования» [10, с. 38].
Несмотря на то, что ни в Конституции РФ, ни в Законе о медицинском страховании не указано, что медицинская помощь должна быть качественной, данное правило предполагается. Согласно п. 21 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья качество медицинской помощи – это «совокупность характеристик, которые отражают своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, а также степень достижения запланированных результатов».
Следует отметить, что одним из критериев качества оказанной медицинской помощи является ее своевременность. Однако ни в одном нормативном правовом акте не даны ее характеристики, поэтому правоприменители толкуют своевременность по-разному. Представим ситуацию, когда в целях модернизации системы здравоохранения в поликлиниках были сокращены многие узкие специалисты, запись на прием к которым зачастую осуществляется за две недели. Считается ли в данном случае задержка в получении медицинской помощи нарушением ее качества? Представляется, что, если несвоевременность оказания медицинской помощи повлекла причинение вреда здоровью, пациент имеет право подать жалобу в страховую медицинскую организацию [8, с. 117].
Также критерием качества медицинской помощи является достижение запланированного результата. Следует отметить, что финансирование медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями зависит от количества больных лиц, а не от итогового результата лечения. В какой-то степени это приводит к личной заинтересованности медицинских работников в том, чтобы больных лиц было как можно больше, а не в их выздоровлении. Напрашивается закономерный вопрос: будет ли медицинская помощь, которая оказана своевременно, но не давшая запланированного результата, считаться некачественной, и, если да, то кто будет нести ответственность?
Одной из актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования также является проблема контроля качества, сроков, условий и объемов предоставления медицинской помощи застрахованному лицу. Согласно ст. 40 Закона о медицинском страховании такой контроль может выражаться в виде экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и осуществляется территориальными фондами ОМС, а также страховыми медицинскими организациями. В научной литературе он получил название - «вневедомственный негосударственный контроль» (т.е. независимый) [10, с. 12]. Стоит отметить, что согласно ст. 58 Закона об основах охраны здоровья независимая медицинская экспертиза должна осуществляться в соответствии с Положением о ней, которое утверждается Правительством РФ. Однако такое Положение до сих пор не принято, что затрудняет обеспечение эффективной защиты прав граждан на качественную медицинскую помощь.
Не вызывает сомнений, что рассматриваемый контроль также важен, как и применяемые к медицинской организации меры ответственности, которые стимулируют к улучшению качества оказания медицинской помощи и предупреждению совершения новых нарушений в сфере обязательного медицинского страхования. Однако недостатком данного контроля является то, что он не предусматривает охраны прав и законных интересов застрахованного лица, которое пострадало от различных дефектов и недостатков оказания медицинской помощи. Закон о медицинском страховании не уполномочивает последнего требовать проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее итогами, а также обжаловать ее результат в случае несогласия.
Считаем, что такой контроль должен защищать право застрахованных лиц на получение своевременной и качественной медицинской помощи, способствовать облегчению бремени доказывания ими факта оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и, как результат, причинения вреда здоровью и жизни в целях его возмещения, а также привлечения к ответственности виновных лиц. Частично данные цели представлены в разделе II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном приказом ФФОМС [6]. Однако на законодательном уровне эти нормы не получили должного закрепления, а потому существует вероятность бездействия страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица для проведения контроля качества медицинской помощи.
В этой связи рационально было бы дополнить ст. 16 Закона о медицинском страховании пунктами, которые закрепляли бы право застрахованных лиц на подачу заявления в страховую медицинскую организацию о проведении контроля качества оказания медицинской помощи, право на изучение результатов проведенного контроля, а также право на обжалование в суд и (или) территориальный фонд ОМС результатов экспертизы качества оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.
В настоящее время обязательное медицинское страхование, как ключевой элемент российской системы здравоохранения, часто является объектом критики. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме. Существуют также и другие проблемы данной системы, в том числе проблемы правового регулирования, раскрытые в данном исследовании. В заключение необходимо сказать, что обеспечение необходимого уровня качества оказания медицинской помощи, своевременности и бесплатности ее оказания, модернизация системы финансирования ОМС, совершенствование системы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи должны являться одними из самых приоритетных задач Российской Федерации на современном этапе развития.
ЛИТЕРАТУРА
Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. – 04.08.2014. – № 31. – Ст. 4398.
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) // Российская газета. – № 274. – 03.12.2010.
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) // Российская газета. – № 263. – 23.11.2011.
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 24.07.2009) (утратил силу с 1 января 2011 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. – 04.07.1991. – № 27. – Ст. 920.
О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год: Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 // Собрание законодательства РФ. – 28.12.2015, № 52. – Ст. 7607.
Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 21.07.2015) // Российская газета. – № 20. – 02.02.2011.
О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год: Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 // Здравоохранение. – № 1.
Отставнова, Е.А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования / Е.А. Отставнова // Ленинградский юридический журнал. – 2014. – № 2. – С. 111 - 118.
Социальная защита семьи: совершенствование механизма правового регулирования / В.А. Баранов, А.В. Буянова, Н.С. Волкова и др.; под ред. О.Н. Петюковой. М.: Деловой двор, 2015. – 176 с.
Трепель, В.Г. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи / В.Г. Трепель, М.А. Шишов, Е.В. Шумилина // Медицинское право. – 2012. – № 1. – С. 11 - 16.
Библиографическая ссылка
Шиш Е. О. Проблемы правового регулирования обязательного медицинского страхования в России // . – . – № ;
URL: step-science-bip.csrae.ru/ru/0-37 (дата обращения:
20.04.2024).